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Spett.le Consiglio Direttivo
DISTRETTO ELETTRONICA E TECNOLOGIE AVANZATE
CLUB D'IMPRESE
Via L.A. Muratori, 3 - 16152 GENOVA
 
N.B.: I campi contrassegnati con * sono obbligatori.
Il sottoscritto
TitoloNome *Cognome *
Telefono *FaxEmail *
  Conferma Email *
  
In qualità di rappresentante legale dell'Impresa/Ente
Ragione sociale *Forma giuridica
Comune *Provincia *CAP *
avendo preso visione dello Statuto dell'Associazione e condividendone gli obiettivi e le finalità,
RICHIEDE
che l'Impresa/Ente dal sottoscritto rappresentata venga ammessa all'Associazione Dixet in qualità di  Socio Ordinario  Socio Sostenitore
e comunica che la persona delegata a rappresentare nell'Associazione l'Impresa/Ente richiedente è:
Titolo del delegatoNome del delegato *Cognome del delegato *
Telefono *FaxEmail del delegato *
  Conferma Email *
  
 Ho letto la nota informativa ed esprimo il consenso al trattamento dei dati personali da pate di DIXET per le finalità indicate.

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